惡液質患者腹瀉的臨床癥狀

惡液質患者腹瀉多與腫瘤相關，沒有特異性癥狀和體征，腹瀉同時可伴有發熱、里急后重、消瘦等。

（—）一般表現

急性腹瀉起病急驟,病程短,常為感染及食物中毒所致,每天排便次數可多達10次以上，糞質多而稀薄，由細菌引起者初為水樣便，后為黏液血便或膿血便;慢性腹瀉起病緩慢,病程長，常見于慢性炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或腸易激綜合征。多數 每天排便數次，可為稀便或黏液膿血便，或便中攜帶大量黏液而無病理成分。

（二）伴發癥狀

腹痛感染性腹瀉常伴有明顯腹痛，分泌性腹瀉往往無明顯腹痛，小腸疾病腹瀉疼痛多位于臍周，便后腹痛緩解不明顯;結腸疾病則疼痛多位于下腹部,便后疼痛常可減輕。發熱常見于腸道感染、敗血癥、病毒性腸炎、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤等。里急后重多見于結直腸病變，如左半結腸癌、直腸癌等。消瘦惡液質患者體重明顯下降,多見于胃腸道腫瘤及吸收不良綜合征。嚴重脫水及電解質紊亂常見于分泌性腹瀉,如分泌性直腸或乙狀結腸絨毛腺瘤，腸道淋巴引流障礙廣泛小腸淋巴瘤、腸結核、克羅恩病等。（三）不同病因所致腹瀉特點

腫瘤所致腹瀉特點腫瘤所致腹瀉多種多樣，在此選擇有代表性的幾種腫瘤相關腹瀉特點進行闡述:①大腸癌:右側大腸癌腹瀉的特點主要表現為腸功能紊亂,如腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替出現，排便習慣改變等。排便次數較左側大腸癌少，多為輕度腹瀉，便量較大。右側大腸癌由于大便尚處于半流體狀，故出血量相對較少，且因混于糞便中色澤改變不明顯，大便常呈糊狀或果醬狀。少見肉眼血便，大多為隱血陽性。左側大腸癌主要表現為:a.鮮血便，直腸、乙狀結腸中糞便干硬與腫瘤摩擦,血液不與糞便相混，附著于糞便表面，排便前后 肛門滴血量不大。b.膿血便，因腫瘤本身可分泌黏液，當腫瘤及其周圍黏膜繼發炎癥改變時更易岀現膿血便。直腸癌時由于腫瘤壓迫，刺激直腸壁，可伴有里急后重。直腸癌可無明顯的大便性狀改變，而僅表現為排便次數增多,每次排便量不大或大 便變形、變細。②胰腺癌:胰腺外分泌功能下降，胰酶分泌不足，導致脂肪消化不良,造成大量的脂肪類物質從大便中排岀，出現脂肪瀉，其主要表現為腹瀉、腹部脹滿、食欲缺乏，營養不良。③甲狀腺髓樣癌：出現分泌性腹瀉同時伴有甲狀腺結節增大, 質地堅硬而固定,表面不光滑，同時存在血鈣降低， 聲音嘶啞等應警惕甲狀腺髓樣癌。④肺癌患者出現腹瀉，伴有顏面潮紅，考慮與肺癌細胞產生多種調節肽如5-HT分泌過多有關。⑤卓-艾綜合征：25%~33%的患者出現水樣腹瀉或脂肪瀉，同時伴有胃分泌亢進和非P型胰島細胞瘤，部分伴有暴發性空腸潰瘍，有胰源性潰瘍綜合征之稱。⑥VIP瘤：是胰島非a、非B腫瘤所致的以大量水瀉、嚴重低血鉀、無胃酸綜合征,特色表現為水瀉一日10余次或數10次，日排便量多達3000~4000mlo感染性腹瀉特點了解各種腹瀉的臨床特征，有利于診斷、隔離和治療。（1）大便性狀的改變，對病因的診斷有很大的幫助。①水樣便:多見于病毒、產毒性大腸桿菌引 起的腸炎，后者感染兒童可表現為綠色水樣便。各種食物中毒引起的腹瀉也多表現為水樣便。②米湯樣便及嘔吐物:是霍亂特征性的臨床表現。③蛋花湯樣便:多見于金黃色葡萄球菌性腸炎及真菌性腸炎。④膿血便:多見于細菌性痢疾。⑤腥臭血水 樣便:多見于急性出血壞死性腸炎。⑥豆腐渣樣便: 多見于白色念珠菌性腸炎。⑦水樣便伴有灰白色 假膜:多見于艱難梭菌引起的假膜性腸炎。⑧果醬樣便:多見于阿米巴痢疾。

腹痛:腹痛是腹瀉最常見的伴隨癥狀，以侵襲性腹瀉更明顯，如細菌性痢疾，痢疾桿菌主要侵犯結腸,而且主要是乙狀結腸和直腸，炎癥刺激直腸的感受器，使人總有便意，但每次總又感覺排不凈，即“里急后重”感。細菌性食物中毒多伴有明顯的腹痛。而分泌性腹瀉如霍亂，雖然腹瀉、嘔吐嚴重，但因霍亂弧菌不直接侵犯腸道，很少有腹痛。嘔吐:無論是痢疾、食物中毒，還是霍亂，都可有嘔吐的表現。食物中毒的嘔吐比較明顯，常在 腹瀉之前先有惡心、嘔吐，繼而出現腹部絞痛和腹瀉。霍亂的嘔吐多因腸道內的大量液體來不及排出體外所致,一般先發生劇烈腹瀉,繼之出現嘔吐， 而且嘔吐為噴射性的。由于痢疾的腸道病變部位較低，所以嘔吐癥狀常較輕。發熱:感染性腹瀉是否伴有發熱，決定于致病菌及其毒素是否進入血液循環。痢疾桿菌的內 毒素、沙門氏菌、大腸桿菌均可侵入血流,因此感染后有發熱的表現。霍亂弧菌及霍亂毒素均不侵入血流，因此霍亂早期不發熱，只有一些嚴重病例可在恢復期出現發熱。

菌群失調所致腹瀉特點腸道存在多種處于動態平衡下的細菌，而條件致病菌在患者免疫狀態不佳時比例明顯增高，其產生相應酶:①如導致 腸內碳水化合物的異常分解，則表現為發酵性消化不良，大便呈水樣或糊樣，多泡沫，呈酸性反應，每日數次至十數次，伴有腸鳴、腹脹與排氣增多;如為成形便，則大便成堆,多泡沫,狀如發酵的面團。便 常規可發現大量未消化的淀粉團，用盧戈液可染成深藍、藍色、棕紅等不同顏色;此外,盧戈液又可染出大量嗜碘性細菌(酪酸梭狀芽泡菌、鏈狀球菌),證明這些細菌的存在有重要診斷意義。②如導致腸內蛋白質異常分解，則表現為腐敗性消化不良，便澹，呈堿性反應，黃棕色,有特殊臭味。③真菌性 腸炎:腫瘤患者免疫功能低下，易出現腸道菌群紊亂，繼而出現真菌性腸炎。白色念珠菌累及結腸,約有85.5%的患者出現腹脹，泡沫樣腹瀉，或與便秘交替出現。早期為黏液樣稀便，偶有便血或帶血絲，其特點是粘稠似蛋清附于大便上，或全部黏液便。后期為膿性或膿血樣稀便,或無明顯的膿血便。 出血多時為暗紅色糊狀黏液便。腹痛及壓痛不明顯。直腸放線菌可形成亞急性或慢性肛周膿腫、坐 骨直腸窩膿腫或直腸旁膿腫。直腸周圍病變多由腹內病變波及而來，表現為腹瀉、便秘、里急后重或 較稀帶黃色顆粒的膿血便。4.手術相關腹瀉特點胰腺全切除患者可因缺乏胰酶出現脂肪瀉;結直腸癌術后，很可能造成腸道功能改變和腸黏膜吸收面積減少,從而導致腹瀉。這種情況多為吸收不良性腹瀉,常見于結腸癌、 小腸腫瘤及直腸癌。由于存在手術史，機體解剖結構改變及腸黏膜吸收面積減少無法短期內改善，且經長時間適應后多數患者癥狀可逐漸好轉甚至消失。

5.化療相關性腹瀉特點化療藥物如伊立替康引起的腹瀉可分為早發性腹瀉及遲發性腹瀉,早發性腹瀉在給藥后即刻或24小時內發生,伴有腹 部痙攣、絞痛、大汗、面紅，全身不適、流涎、流淚及瞳孔縮小等“急性膽堿能綜合征”的表現;遲發性腹瀉可在用藥物后的任意時間點發生，類似分泌性腹瀉。腹瀉大多為無痛性，或伴有輕度腹痛。常出 現噴射性水樣便，一天數次或數十次，持續5~7天，嚴重者長達2~3個月。經慶大霉素、小樂堿等治療無效。

6.放療相關腹瀉特點放療相關腹瀉可于放療早期岀現,亦可在治療后6個月~10年中出現放射性腸炎,可出現腹瀉伴有腹痛、里急后重、便血、直腸狹窄等局部癥狀，也可出現營養不良，嚴重感染等全身癥狀。

小結

腹瀉是進展期腫瘤患者常見癥狀之一,發生率高,可能原因包括腫瘤本身因素，也存在治療相關以及感染免疫、社會心理等綜合因素所致。腫瘤患者長期腹瀉，導致患者消化功能障礙及吸收障礙, 同時腫瘤所致高分解代謝，可導致患者進入惡液質期;而患者進入惡液質期后腸道功能進一步減弱， 黏膜屏障功能明顯降低,又可加重腹瀉，嚴重的腹 瀉可導致患者極度虛弱甚至威脅生命。惡液質與腹瀉互為因果，相互促進，因此控制腹瀉癥狀與終 止惡液質-腹瀉的惡性循環息息相關。明確其腹瀉的發生原因，迅速識別其腹瀉特點，盡早給予患者積極的治療，以大道提高患者生活質量，延緩甚至終止患者進入惡液質期的目的。